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Una pregunta de creciente interés es la efectividad y seguridad de las diferentes modalidades de prostatectomía abierta, laparoscópica y asistida por robot. La evidencia comparativa de estudios observacionales no muestra diferencias significativas en los desenlaces oncológicos y funcionales de las tres modalidades La cirugía abierta requiere menor tiempo, en especial en las fases iniciales de la curva de aprendizaje; en contraste, las modalidades laparoscópica y asistida por robot parecen estar asociadas con una menor pérdida de sangre, menor tiempo de uso diagnostico y tratamiento de la hiperplasia prostatica benigna gpc la sonda y de hospitalización.

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La evidencia experimental de estudios con pequeñas muestras confirma estos hallazgos en la comparación de la modalidad abierta y laparoscópica Asimakopoulus y colaboradores 36 comparan en un ensayo clínico la cirugía asistida por robot con la laparoscópica, y muestran mejores resultados para esta primera en términos de la recuperación de la potencia sexual y la tasa de recaída bioquímica.

A la fecha no existe evidencia de estudios experimentales que comparen la modalidad diagnostico y tratamiento de la hiperplasia prostatica benigna gpc con la asistida por robot. Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias 35 GPC Una evaluación económica de minimización de costos anexo 11, GPC completa muestra que, en nuestro medio, el costo de las cirugías laparoscópica o asistida por robot es mayor que el de la prostatectomía abierta.

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Al analizar los costos totales de la atención médica, la cirugía abierta y la laparoscopia presentan costos equivalentes. La cirugía asistida por robot persiste con una diferencia mayor en costos en comparación con los otros dos procedimientos.

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Un ensayo clínico muestra una mayor tasa de complicaciones en pacientes sometidos a linfadenectomía pélvica ampliada o extensiva, comparados con aquellos en los que no se realiza Ensayos clínicos muestran una reducción significativa de la toxicidad genitourinaria tardía 38la toxicidad gastrointestinal tardía y la progresión bioquímica en pacientes llevados a radioterapia conformacional, en comparación con la radioterapia convencional Se evidencia que una mayor dosis a menor toxicidad es deseable cuando se decide el manejo con radioterapia; los estudios diagnostico y tratamiento de la hiperplasia prostatica benigna gpc que esquemas de dosis que alcanzan los 78 Gy reducen el riesgo de recaída bioquímica, en comparación con esquemas que alcanzan dosis de 70 Gy.

En nuestro medio se acepta como dosis apropiada para las modalidades conformacional y de intensidad modulada aquellas que superen los 72 Gy.

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Referente a diagnostico y tratamiento de la hiperplasia prostatica benigna gpc braquiterapia, existe evidencia de baja calidad en estudios que la comparen de forma exclusiva con prostatectomía o radioterapia externa 41,42 ; aunque se observan perfiles de eventos adversos diferenciales, no se registran diferencias en los desenlaces oncológicos de interés. La evidencia disponible muestra efecto del uso combinado de radioterapia externa y braquiterapia sobre el uso de radioterapia externa sola en pacientes con riesgo intermedio y avanzado No se observan diferencias importantes entre la braquiterapia de baja tasa y la de alta tasa.

Referente al uso de adyuvancias para los tratamientos con intención curativa, la evidencia disponible muestra que el uso de terapia hormonal adyuvante en pacientes sometidos a radioterapia tiene beneficios en mortalidad global y recurrencia, sin un incremento significativo de la mortalidad Esto contrasta con el uso de terapia hormonal adyuvante a la prostatectomía, donde no ha mostrado beneficios que justifiquen su usopor el contrario, se asocia con un incremento en eventos adversos.

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GPC y el riesgo de recaída bioquímica, sin un incremento significativo de los eventos adversos 47, Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias 37 Se recomienda informar al paciente los eventos adversos relacionados con el manejo hormonal, como la presencia de oleadas de calor, ginecomastia, alteración de la función sexual.

Bloqueo hormonal Figura 5.

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Progresión del PSA 2. Funcionalidad del paciente y estado clínico Enfermedad estable Progresión Bloqueo hormonal completo adicionar antiandrógeno Enfermedad estable Progresión Retiro de antiandrógeno Enfermedad estable Progresión Continuar manejo Uso de estrógenos dietilestilbestrol - DES Enfermedad estable Progresión Uso de Ketoconazol Fuente: Elaboración propia.

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Este manejo debe ser decidido en conjunto por el oncólogo y el urólogo tratantes. Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias 39 En el bloqueo hormonal médico los agonistas de la LHRH que han sido mejor estudiados son leuprolida, goserelina y buserelina Una revisión de ensayos clínicos muestra que el uso de dietilestilbestrol DES podría ser de utilidad en el manejo de las oleadas de calor en el paciente en comparación con otras alternativas La evidencia diagnostico y tratamiento de la hiperplasia prostatica benigna gpc no permite establecer una recomendación sobre el manejo de la ginecomastia en pacientes con bloqueo hormonal; se recomienda que en caso de requerirse este manejo especializado, se realice en conjunto entre urología, radioterapia y oncología.

El uso de combinaciones de quimioterapia no demostró un balance riesgo-beneficio favorable que indicara su realización 54en especial la adición de estramustina no muestra un beneficio importante Las toxicidades en los esquemas con docetaxel fueron superiores.

Nuevos medicamentos, como la arabiraterona y el sipuleucel-T, no fueron evaluados y pueden ser considerados acorde con la evidencia disponible en actualizaciones posteriores de la presente guía. Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias 41 C La tasa de complicaciones incontinencia, disfunción eréctil, estrechez uretral en los tratamientos de rescate se incrementa. El consenso nacional diagnostico y tratamiento de la hiperplasia prostatica benigna gpc expertos determinó el uso de un esquema de seguimiento estricto y gradual, trimestral el primer año, semestral el segundo año y anual en adelante, acorde con los resultados observados.

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La evidencia sobre el uso de pruebas diagnósticas en recaída bioquímica muestra información contradictoria de estudios, en su mayoría de calidad baja y moderada No existe evidencia del impacto de la estadificación posterior a recaída en el desenlace final de los pacientes.

La evidencia muestra una buena sensibilidad y especificidad de la resonancia magnética nuclear en el seguimiento de recaída, en especial posterior a prostatectomía.

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Murciasalud, Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, diagnostico y tratamiento de la hiperplasia prostatica benigna gpc a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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